Definisi Primary Sclerosing Cholangitis (PSC)
Primary sclerosing cholangitis (PSC) adalah suatu penyakit kronis (berlangsung bertahun-tahun dan berdekade-dekade), yang progresif (memburuk dengan berjalannya waktu) dari saluran-saluran empedu yang menyalurkan empedu dari hati ke usus-usus.
Hati melakukan banyak fungsi; satu dari mereka adalah menghasilkan empedu. Empedu adalah suatu cairan yang berair yang dibuat oleh sel-sel hati yang adalah penting untuk mencerna makanan dalam usus, terutama lemak, dan membersihkan tubuh dari racun-racun. Selsel hati mengeluarkan empedu yang mereka buat kedalam kanal-kanal kecil didalam hati. Empedu mengalir melalui kanal-kanal dan kedalam kanal-kanal pengumpul yang lebih besar (saluran-saluran) didalam hati (saluran-saluran empedu intrahepatic). Empedu kemudian mengalir didalam saluran-saluran empedu intrahepatic keluar dari hati dan kedalam saluran-saluran empedu extrahepatic. Dari saluran-saluran empedu extrahepatic, empedu mengalir kedalam usus dimana empedu bercampur dengan makanan.
Pada primary sclerosing cholangitis, saluran-saluran empedu intrahepatic dan extrahepatic menjadi meradang, luka parut dan menebal (sclerotic), menyempit, dan akhirnya terhalangi. Halangan dari saluran-saluran dapat menjurus pada nyeri perut, gatal, jaundice, infeksi di saluran-saluran empedu (cholangitis), dan luka parut hati yang menjurus pada sirosis hati dan gagal hati.
Kelaziman Primary Sclerosing Cholangitis
Primary sclerosing cholangitis adalah suatu penyakit yang jarang dengan suatu perkiraan kelaziman di Amerika dari 6 per 100,000 orang-orang. Ia adalah lebih umum pada pria-pria daripada wanita-wanita; kira-kira 70% dari pasien-pasien primary sclerosing cholangitis adalah pria-pria. Umur rata-rata pada diagnosis dari primary sclerosing cholangitis adalah sekitar 40 tahun.
Ada suatu hubungan yang kuat antara primary sclerosing cholangitis dan radang borok usus besar yang kronis (chronic ulcerative colitis). Primary sclerosing cholangitis dapat juga terjadi sendirian atau dalam kaitan dengan penyakit Crohn, suatu penyakit dari usus-usus yang berhubungan dengan radang borok usus besar (ulcerative colitis).
Penyebab Primary Sclerosing Cholangitis
Penyebab dari primary sclerosing cholangitis tidak diketahui. Suatu subset yang kecil (kira-kira 10%) dari pasien-pasien primary sclerosing cholangitis mempunyai suatu bentuk progresif yang cepat dari penyakit dengan timbulnya nyeri perut yang dini, demam, dan gatal yang merespon secara dramatik pada perawatan corticosteroids. Karena corticosteroids (seperti prednisone) adalah obat-obat untuk merawat penyakit-penyakit imun seperti radang borok usus besar, penyakit Crohn, dan systemic lupus erythematosus, subset yang kecil dari pasien-pasien primary sclerosing cholangitis dipercayai mempunyai suatu kelainan imun yang menyebabkan primary sclerosing cholangitis mereka.
Gejala-Gejala Primary Sclerosing Cholangitis
Kebanyakan pasien-pasien dengan primary sclerosing cholangitis awal tidak mempunyai gejala-gejala, dan kehadiran dari primary sclerosing cholangitis dikenali hanya karena kenaikan yang abnormal tingkat-tingkat darah dari enzim-enzim hati (terutama tingkat-tingkat alkaline phosphatase) yang seringkali dilaksanakan bersama dengan suatu pemeriksaan fisik rutin.
Gejala-gejala dini dari primary sclerosing cholangitis termasuk kelelahan dan gatal-gatal tubuh (pruritus). Ketika penyakit maju, pasien-pasien mungkin mengembangkan jaundice (penguningan dari kulit dan penggelapan dari urin). Jaundice disebabkan oleh akumulasi dari bilirubin didalam tubuh. Bilirubin berkumpul karena ia tidak dapat dieliminasi didalam empedu yang disebabkan oleh halangan yang berkepanjangan dari saluran-saluran empedu. Akumulasi dari bilirubin merubah kulit dan putih-putih mata (sclera) menjadi kuning. Sebab untuk pruritus masih belum diketahui secara keseluruhan. Ia mungkin disebabkan oleh akumulasi dari garam-garam empedu didalam tubuh, juga sebagai suatu akibat dari halangan dari saluran-saluran empedu.
Ketika primary sclerosing cholangitis maju, pasien-pasien secara khas mengembangkan nyeri perut bagian kanan atas, demam, kelelahan, pruritus, dan jaundice. Pasien-pasien ini juga berisiko mengembangkan komplikasi-komplikasi primary sclerosing cholangitis.
Pasien-pasien dengan bentuk autoimun dari primary sclerosing cholangitis mempunyai penimbulan yang lebih cepat dan dini dari gejala-gejala dari nyeri perut, jaundice dan demam daripada mayoritas pasien-pasien dengan bentuk yang lebih lengah dari primary sclerosing cholangitis.
Komplikasi-Komplikasi dari Primary Sclerosing Cholangitis
Sirosis
Ketika primary sclerosing cholangitis maju, penyakit menyebabkan sirosis hati (luka parut hati yang tidak dapat dikembalikan) dan gagal hati; menjurus pada pertimbangan dari transplantasi hati. Primary sclerosing cholangitis adalah, kenyataannya, satu dari sebab-sebab yang lebih umum dari tansplantasi hati. Pasien-pasien dengan sirosis yang telah maju mungkin mengembangkan infeksi-infeksi yang seringkali, cairan di pergelangan-pergelangan kaki dan perut (ascites), perdarahan dalam dari pecahnya varises-varises kerongkongan (esophageal varices), dan kebingungan mental dengan kemajuan ke koma (hepatic encephalopathy).
Cholangitis
Penyempitan dari saluran-saluran empedu menjadikan empedu mudah kena infeksi bakteri (cholangitis). Cholangitis adalah suatu infeksi yang serius dan berpotensi mengancam nyawa dengan demam, menggigil yang hebat, jaundice, dan nyeri perut bagian atas. Cholangitis dapat berakibat pada infeksi bakteri yang menyebar ke aliran darah (suatu kondisi yang disebut sepsis). Sepsis dapat menyebabkan kerusakan pada ginjal-ginjal dan paru-paru dan bahkan menyebabkan shock.
Cholangiocarcinoma
Cholangiocarcinoma (kanker dari saluran-saluran empedu) adalah lebih umum diantara pasien-pasien dengan primary sclerosing cholangitis. Suatu perkiraan dari 9%-15% dari pasien-pasien dengan primary sclerosing cholangitis akan mengembangkan cholangiocarcinoma, suatu tipe yang mematikan dari kanker. Pasien-pasien yang paling berisiko tinggi mengembangkan cholangiocarcinoma adalah pasien-pasien primary sclerosing cholangitis dengan sirosis yang juga mempunyai radang borok usus besar yang sudah berjalan lama.
Kanker Kolon (Usus Besar)
Radang borok usus besar kronis yang telah berjalan lama sendiri adalah suatu faktor risiko untuk kanker kolon (usus besar). Pasien-pasien dengan keduanya primary sclerosing cholangitis dan radang borok usus besar (ulcerative colitis) mempunyai suatu bahkan risiko yang lebih besar untuk mengembangkan kanker kolon daripada pasien-pasien dengan hanya radang borok usus besar saja.
Membuat Diagnosis Primary Sclerosing Cholangitis
Diagnosis dari primary sclerosing cholangitis dicurigai dari gejala-gejala (seperti kelelahan, gatal, dan jaundice) dan tes-tes laboratorium yang abnormal (seperti tingkat-tingkat darah yang naiknya abnormal dari alkaline phosphatase dan enzim-enzim hati lainnya); dan dikonfirmasi oleh demonstrasi dari saluran-saluran empedu yang menebalnya abnormal dengan menggunakan tes-tes radiologi khusus. Adalah juga penting untuk mengeluarkan penyakit-penyakit lain yang dapat meniru primary sclerosing cholangitis. Penyakit-penyakit ini termasuk primary biliary cirrhosis (PBC), batu-batu empedu didalam saluran-saluran empedu, kanker-kanker saluran empedu dan penyempitan-penyempitan (strictures).
Tes-Tes Darah
Tingkat darah dari alkaline phosphates bisanya terangkat pada primary sclerosing cholangitis. Tingkat-tingkat darah dari enzim-enzim hati lainnya (AST dan ALT) mungkin juga terangkat secara ringan. Kecuali pada pasien-pasien yang dengan bentuk autoimun dari primary sclerosing cholangitis, bilirubin biasanya adalah normal namun secara berangsur-angsur meningkat ketika penyakitnya maju. Antimitochondrial antibody (AMA), yang terangkat pada pasien-pasien dengan PBC, adalah biasanya normal pada pasien-pasien dengan primary sclerosing cholangitis.
Tes-Tes Radologi
Endoscopic retrograde cholangio-pancreatography (ERCP) dan magnetic resonance cholangio-pancreatography (MRCP) umumnya dilaksanakan untuk melihat saluran-saluran intrahepatic dan extrahepatic. Saluran-saluran ini adalah secara khas normal dalam penampakannya pada pasien-pasien dengan PBC, namun pada pasien-pasien primary sclerosing cholangitis, saluran-saluran ini mempunyai suatu penampakan yang bermanik-manik (berkali-kali penyempitan-penyempitan sepanjang saluran-saluran dengan area-area yang melebar diantaranya).
MRCP adalah noninvasif dan aman. ERCP adalah lebih invasif dan membawa suatu kesempatan dari 5%-6% yang menyebabkan suatu serangan dari pankreatitis akut. Bagaimanapun, ERCP mempunyai keuntungan dari memperoleh contoh-contoh sel (suatu proses yang disebut brush cytology) dari saluran-saluran empedu. Brush cytology adalah tidak sangat akurat, namun adakalanya dapat membantu mendiagnosis cholangiocarcinoma. Juga, sewaktu ERCP, dokter dapat juga memasukan balloons dan stents diseluruh area-area utama dari penyempitan (penyempitan-penyempitan yang dominan) untuk melapangkan halangan dan merawat infeksi.
Colonoscopy
Pasien-pasien dengan primary sclerosing cholangitis mempunyai suatu kemungkinan yang tinggi dari juga mempunyai radang borok usus besar (ulcerative colitis), dan, seperti disebutkan sebelumnya, pasien-pasien dengan primary sclerosing cholangitis dan ulcerative colitis mempunyai risiko-risiko yang lebih tinggi mengembangkan kanker kolon. Jadi, colonoscopy adalah penting untuk keduanya mendiagnosis radang borok usus besar dan untuk pendeteksian dini dari kanker atau kondisi-kondisi sebelum kanker.
Merawat Primary Sclerosing Cholangitis
Perawatan dari primary sclerosing cholangitis termasuk:
- cholestyramine (Questran) atau rifampin (Rifadin) untuk mengurangi gatal
- Antibiotik-antibiotik untuk infeksi, terutama cholangitis
- Vitamin D dan kalsium untuk mencegah kehilangan tulang (osteoporosis)
- Obat-obat seperti ursodiol (UDCA) untuk memperlambat kemajuan dari primary sclerosing cholangitis
- ERCP dengan dilatasi balon (balloon dilatation) dan atau stenting (suatu prosedur dimana saluran-saluran empedu dibuka lebar) untuk pasien-pasien primary sclerosing cholangitis dengan penyempitan-penyempitan saluran extra-hepatic yang dominan
- Transplantasi hati untuk pasien-pasien dengan sirosis yang telah maju
Obat-Obat
Banyak obat-obat [seperti ursodiol (UDCA), prednisone, methotrexate (Rheumatrex, Trexall), colchicine, 6-mercaptopurine, tacrolimus (Prograf), cyclosporine (Neoral, Gengraf)] telah dipelajari untuk merawat primary sclerosing cholangitis. Kecuali pada kasus dari prednisone untuk bentuk autoimun dari primary sclerosing cholangitis, tidak satupun dari obat-obat lain telah menunjukan suatu manfaat yang konsisten pada kelangsungan hidup atau pengurangan keperluan untuk transplantasi hati.
UDCA
Ursodiol (UDCA) adalah suatu asam empedu yang diberikan secara oral (mulut) dan menggantikan asam-asam empedu lain didalan tubuh. UDCA dipercayai melindungi terhadap efek-efek yang merusak dari asam-asam empedu lain pada sel-sel hati dan juga menginduksikan pembentukan dari antioksidan-antioksidan. UDCA adalah obat yang paling ekstensif dipelajari untuk primary sclerosing cholangitis. Pada dosis-dosis standar (15 mg/kg/hari), ia telah ditunjukan memperbaiki kelelahan, dan memperbaiki tingkat-tingkat darah dari enzim-enzim hati pada pasien-pasien dengan primary sclerosing cholangitis. Pada dosis-dosis yang lebih tinggi (20-30 mg/kg/hari) UDCA telah ditunjukan memperbaiki enzim-enzim hati darah, mengurangi peradangan saluran empedu, dan mengurangi luka parut hati. Bagaimanapun, masih tidak ada bukti yang konklusif (meyakinkan) bahwa UDCA sebenarnya memperpanjang kehidupan atau mengurangi keperluan untuk transplantasi hati pada pasien-pasien primary sclerosing cholangitis. Dokter-dokter saat ini sedang menunggu hasil-hasil dari percobaan-percobaan dari dosis UDCA yang tinggi yang dikontrol dengan placebo dari berbagai pusat pada primary sclerosing cholangitis.
Sementara itu, kebanyakan dokter-dokter merawat pasien-pasien primary sclerosing cholangitis dengan dosis UDCA yang tinggi (20-30 mg/kg/hari) karena UDCA adalah aman dan dapat ditolerir dengan baik, dan ia mungkin memperbaiki penyakit saluran empedu dan memperlambat pengembangan dari sirosis hati. Lebih dari itu, paling sedikit satu studi menunjukan bahwa UDCA mungkin mengurangi risiko kanker kolon pada pasien-pasien dengan keduanya primary sclerosing cholangitis dan radang borok usus besar kronis.
Perawatan dari Penyempitan-Penyempitan yang dominan
Penyempitan-penyempitan dominan adalah penyempitan-penyempitan utama pada saluran-saluran empedu extrahepatic. Penyempitan-penyempitan dominan dari saluran-saluran empedu extrahepatic terjadi pada 7%-20% dari pasien-pasien primary sclerosing cholangitis. Pada pasien-pasien primary sclerosing cholangitis yang terpilih dengan penyempitan-penyempitan dominan, ERCP dan balloon dilatation (pelebaran) dari penyempitan dapat memperbaiki gejala-gejala dan tingkat-tingkat darah yang abnormal dari enzim-enzim hati dan bilirubin. Beberapa dokter-dokter juga percaya bahwa dilatasi yang sukses dari penyempitan-penyempitan dominan mengurangi risiko mengembangkan cholangitis. Bagaimanapun, ERCP dan dilatasi dari penyempitan-penyempitan dominan harus dilakukan pada pusat-pusat dengan dokter-dokter yang sangat berpengalaman. Sewaktu ERCP, dokter-dokter seringkali juga melakukan brush cytology dari penyempitan-penyempitan dominan untuk mengeluarkan cholangiocarcinoma.
Operasi adalah perawatan yang lain untuk penyempitan-penyempitan dominan extrahepatic pada pasien-pasien primary sclerosing cholangitis. Pada pasien-pasien yang dipilih secara hati-hati, operasi reseksi (resection) dari penyempitan-penyempitan diikuti oleh penciptaan dari suatu choledocho-jejunostomy (suatu jalan terusan tiruan untuk empedu yang dibentuk dengan melekatkan saluran empedu dari atasnya penyempitan secara langsung kedalam usus kecil) dapat memperbaiki gejala-gejala, menunda transplantasi hati, dan menurunkan risiko cholangiocarcinoma. Bagaimanapun, hanya sedikit ahli-ahli bedah merekomendasikan operasi reseksi (resection) dari penyempitan-penyempitan dominan karena mereka khwatir bahwa luka-luka parut disekitar hati dari jenis operasi ini mungkin memperumit transplantasi hati dimasa depan.
Transplantasi Hati
Bahkan dengan manajemen modern, kebanyakan pasien-pasien primary sclerosing cholangitis akan meninggal dalam waktu 10 tahun dari waktu diagnosis tanpa transplantasi hati. Transplantasi adalah sekarang perawatan definitif pada pasien-pasien primary sclerosing cholangitis dengan sirosis yang telah lanjut dan gagal hati. Satu tahun kelangsungan hidup setelah transplantasi adalah 85%-90%, dan lima tahun kelangsungan hidup adalah setinggi 85%. Sebab-sebab untuk transplantasi hati pada pasien-pasien primary sclerosing cholangitis adalah serupa dengan yang dari bentuk-bentuk lain dari penyakit hati stadium akhir. Mereka adalah:
- Perdarahan dalam yang disebabkan oleh pecahnya varices kerongkongan
- Ascites yang parah yang sukar disembuhkan dengan perawatan obat
- Episode-episode yang seringkali dari cholangitis yang disebabkan bakteri
- Hepatic encephalopathy
The Mayo clinic memikirkan suatu model pembuat angka untuk menolong dokter-dokter memprediksi jangka hidup dari pasien-pasien primary sclerosing cholangitis yang tidak mempunyai suatu transplantasi hati. Model ini termasuk umur, tingkat-tingkat darah dari bilirubin, albumin, AST dan suatu sejarah perdarahan dari varices kerongkongan. Model menyarankan bahwa ketika angka seorang pasien yang memperkirakan kelangsungan hidup dari enam bulan adalah kurang dari 80%, pasien harus dipertimbangkan untuk transplantasi hati.
